Механическая желтуха при панкреатите

Механическая желтуха при остром панкреатите

Механическая желтуха при панкреатите

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г. Владивосток

Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому.

В исследуемой группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым панкреатитом.

 

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

  • повышение СѓСЂРѕРІРЅСЏ общего билирубина Р·Р° счёт фракции РїСЂСЏРјРѕРіРѕ более, чем РІ 2 раза РїРѕ сравнению СЃ РЅРѕСЂРјРѕР№;
  • появление желтушного окрашивания кожи Рё видимых слизистых;
  • появление Сѓ больного жалоб РЅР° наличие обесцвеченного кала Рё мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и гиперамилаземией.

Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография, РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром панкреатите.

РћРґРЅР° РёР· причин – увеличение головки поджелудочной железы более 3,2 СЃРј РІ диаметре, приводящее Рє сдавлению прилежащего отдела холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет РїСЂСЏРјРѕ пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. Р’ наших наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди пациентов, страдающих механической желтухой РїСЂРё остром панкреатите, что составило 58,9 % . Р’ то же время замечено, что 36 РёР· 62 больных безжелтушной формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть несколько:

  • анатомические особенности расположения холедоха РїРѕ отношению Рє головке поджелудочной железы;
  • допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, РєРѕРіРґР° РїРѕ разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата РЈР—Р�, выраженный гиперпневматоз);
  • недооценка факторов, нередко имеющих место РїСЂРё остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, РєРѕРёРјРё являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;

б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;

в) объёмное образование головки поджелудочной железы (4 случая) – 17,4%;

г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;

д) расширение холедоха без признаков наличия в просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11 случаев) – 47,8 %.

РџСЂРё механической желтухе, обусловленной увеличением головки поджелудочной железы РїСЂРё остром панкреатите лечебная тактика сводится Рє проведению инфузионной терапии СЃ элементами форсированного диуреза, РіРґРµ РЅР° фоне приёма диуретиков, предпочтительно Рљ-сберегающих, РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ прогрессивное уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически, Р° уровень билирубина РІ сыворотке РєСЂРѕРІРё приближается Рє нормальным показателям РІ течение 1-3 суток СЃ момента начала лечения (РІ 38,4%), РІ 30,8 % наблюдений это происходило РЅР° 3-6 сутки, Сѓ 8 пациентов РёР· 39 гипербилирубинемия купировалась позднее 10 суток ( РІ 2-С… случаях причиной этому явился холедохолитиаз, РїРѕ РїРѕРІРѕРґСѓ чего было предпринято оперативное лечение), РІ 3-С… случаях имел место хронический индуративный панкреатит; РІ 3-С… случаях – реактивный гепатит, сопровождавшийся высокой активностью аминотрансфераз. Ещё РѕРґРЅРѕР№ причиной механической желтухи РїСЂРё остром панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся проявлением Р–РљР‘. Р’ наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место РІ 79,5 % случаев механической желтухи.

Критериями постановки диагноза явились результаты ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно.

В данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром панкреатите.

В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи, расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с наложением билиодигестивного анастомоза.

Операции на желчевыводящих путях при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

  • необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую РІРѕ всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;
  • независимо РѕС‚ наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое РїРѕ методу Холстеда-РџРёРєРѕРІСЃРєРѕРіРѕ через культю пузырного протока, (РІ наших наблюдениях РїРѕРґРѕР±РЅРѕРµ оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);
  • РїСЂРё наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. Р’ исследуемой РіСЂСѓРїРїРµ РІ 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза РїРѕ Юрашу, РІ 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз РїРѕ Р Сѓ;
  • необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что РІ 15,4 % РІ исследуемой РіСЂСѓРїРїРµ выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой СЃСѓРјРєРё;
  • РІРѕ всех случаях острого панкреатита РїСЂРё Р–РљР‘ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;
  • необходима адекватная инфузионная Рё антибактериальная терапия РІ послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и снижением частоты осложнений.

Источник: //www.nedug.ru/news/%D0%BF%D0%BE%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D0%BE_%D0%BE_%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C%D0%B5/2002/7/11/%D0%9C%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%82%D1%83%D1%85%D0%B0-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B5

Перечень заболеваний, при которых возникает механическая желтуха

Механическая желтуха при панкреатите

Механическая желтуха является одним из самых тревожных симптомов заболевания печени. В данной статье мы ознакомимся к каким заболеваниям ведет этот симптом.

Причины

Ниже описаны наиболее распространенные факторы развития у человека механической желтухи.

Желчный камень

Создает затор в печеночном или же в желчном протоке. Развитию желтухи большей частью предшествует:

  1. характерная желчнокаменная колика (или просто колики);
  2. боли ощущаются под правой реберной дугой;
  3. отдают в правую половину спины;
  4. очень сильные и ослабевают или прекращаются только после приема сильнодействующих болеутоляющих средств;
  5. приступ болей часто сопровождается субфебрильной температурой или озноб.

Встречаются и «немые», безболезненные камни. Камень в одном из разветвлений печеночного протока не сопровождается ахолией кала.

Камень, который застрял в пузырном протоке, больше всего, если печеночный и пузырный рукав находятся почти параллельно, вызывает сначала сужение конца печеночного протока, а затем островоспалительную реакцию и органический стеноз (синдром Мирицци) с расширением внутрипеченочных желчных путей. Следует отметить во внепеченочных желчных руковах затора может и не быть.

Паразиты в желчных протоках

Наиболее чаще всего возникает закупорка массой аскарид, лямблий, анкилостом. Желтуха протекает очень безболезненно, как правило сопровождается спастическими болями, как при холелитиазе.

В анализе кала больного человека обнаруживаются паразиты и их яйца. Подозрение на возможность паразитарной болезни эозинофилия.

Как всегда диагноз ставится когда проводится операции, так и приниже описанной форме.

Инородные тела в желчном протоке

Симптомы аналогичны симптомам как и при закупорки желчного ответвления камнем, как правило даже после проведения холангиографии больной поступает в операционную с характерным диагнозом холедохолитиаза.

Опухоли желчных протоков

Вызывают развитие постепенно усиливающейся желтухи без приступов спастических болей. Часто такие опухоли наблюдаются у людей больных холелитиазом, у которых в анамнезе находят указание на желчнокаменные колики. При этом доминируют общие симптомы опухолей:

  1. похудение;
  2. отсутствие аппетита;
  3. слишком повышенна скорость опадания эритроцитов (СОЭ);
  4. в большей степени наблюдается зуд тела (кожного покрова), который обычно характерен для продолжительных закупорок.

В настоящее время внутри печеночные опухоли, которые раньше распознавали с помощью холангиографии только во время операции, достоверно диагностируются с применением ретроградной холангиографии. Вышесказанное относится и к следующей причине механической желтухи.

Карцинома Фатерова соска

Как правило создает затор в протоке поджелудочной железы, поэтому помимо желтухи возникают нарушения пищеварения. В анализах кала отсутствуют ферменты железы (поджелудочной), определение диастазы точно указывает на патологический процесс (в моче и крови содержание диастазы выше нормы, а в кале наоборот снижено).

Опухоль иногда вызывает закрытые кровотечения, а также мелену.
Комбинация механической желтухи с меленой, как правило, указывает на карциному Фатерова соска или на опухоль близких органов (например, поджелудочной железы), прорвавшуюся в просвет желудка или кишки.

Раньше диагноз мог быть поставлен (причемдовольно ненадежно) только после проведенного рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки с искусственной задержкой пассажа и с расширением ее вертикального участка.

В наши дни карцинома Фатерова соска может быть непосредственно распознана при дуоденоскопии, диагноз может быть подтвержден исследованием биоптата.

Рост лимфатических узлов в воротах печени

Может вызвать к сужению желчного рукова и редко к воротной вены. Подобное увеличение лимфатических узлов также может появится при лимфогранулематозе, лимфолейкозе, карциноме, реже — при сифилисе и туберкулезе; иногда и в связи с гепатитом наблюдаются воспаленные лимфатические узлы, сужающие общий желчный проток.

Карцинома головки поджелудочной железы

Вызывает замедленное нарастание желтухи быстрое развитие симптомов полной закупорки. Характерен симптом увеличения желчного пузыря (симптом Курвуазъе).

Спастические боли отсутствуют, но больного мучают тупые, постепенно усиливающиеся боли в области желудка, под левой реберной дугой, и особенно в спине и пояснице.

Применяя ретроградную панкреатографию можно обеспечить постановку точного диагноза.

Хронический панкреатит

В большинстве случаев не является причиной возникновения механической желтухи.

Картина такой желтухи сходна с клинической картинкой опухоли головки поджелудочной железы у людей, и часто хронический панкреатит вызывает сюрприз во время проведения операции по поводу ошибочно диагностированной опухоли поджелудочной железы.

Иногда только исход болезни указывает на то, что речь шла не об опухоли. Хирурги не любят брать биоптат поджелудочной железы, так как в дальнейшем может развиться псевдокиста.

Поджелудочная железа в организме выполняет несколько важнейших функций, так она вырабатывает инсулин и пищеварительные ферменты. Вы можете узнать, как следует питаться при панкреатите, а также что ни в коем случае нельзя кушать.

Панкреатография же еще не дает сведений, достаточных для постановки точного диагноза. Общие опухолевые симптомы при хроническом панкреатите отсутствуют, при опухоли же поджелудочной железы недостаток ферментов выражен не так резко, как при хроническом панкреатите. В анамнезе больного, страдающего хроническим панкреатитом, часто имеются указания:

  • на алкоголизм или язву;
  • пенетрирующую или перфорирующую в сторону поджелудочной железы.

При таком диагнозе возникают нарушения функции печени, которые приводят к паренхиматозной желтухе. Панкреатит с желтухой или непосредственно механическая желтуха могут быть вызваны дивертикулом двенадцати перстной кишки, который стали чаще обнаруживать после распространения дуоденоскопии.

Воспалительная процесс

В большинстве случаев наблюдается после холецистэктомии, особенно если желчная протока вскрывался и была повреждена. Воспалительная процесс может быть последствием хронического холецистита, язвы, вызвавшей рубцовые изменения окружающих тканей. Таким образом, в анамнезе больного должно быть указание на холецистопатию, на язву двенадцатиперстной кишки или на перенесенную операцию.

Желтуха — это симптом заболевания печени. Выражается в визуальном пожелтении поверхности кожи, слизистых оболочек, белков глаз, вызванных увеличением количества билирубина в крови. Также вы можете узнать прочие симптомы желтухи, какие есть методы лечения, а также есть ли связь между желтухой и гепатитом?

Спазм сфинктера Одди

Эксперты сомневаются, что это состояние может вызывать «психическую» желтуху. Сомнительна и роль аллергического увеличения слизистой оболочки сфинктера в возникновении желтухи; считают, что желтуха развивается под влиянием какого-либо аллергена, иногда она сопровождается эозинофилией. К этой группе можно отнести несколько описанных случаев желтухи, возникшей во время менструации.

Склерозирующий холангит

По настоящее время данное состояние, как и ретроперитонеальный фиброз, относят к иммунологическим реакциям, которые сопровождаются фиброзом.

Более редкими причинами появления механической желтухи можно считать:

  1. аневризма желудочно-дуоденальной артерии;
  2. острый аппендицит;
  3. папиллома желчного пузыря;
  4. метастаз опухоли на печень;
  5. рубцовая язва двенадцатиперстной кишки.

При распознавании механической желтухи с прогностической точки зрения очень важна дифференциация камня и опухоли.

Также вы можете посмотреть видеоролик, где вам подробно расскажут о природе возникновения механической желтухи, а также к каким коварным болезням приводит этот тревожный симптом.

Источник: //bolitpechen.ru/diagnostics/zheltuha-diagnostics/mehanicheskaya-prichini

66.Механическая желтуха как осложнение хронического панкреатита

Механическая желтуха при панкреатите

Синдроммеханической желтухи при остромпанкреатите является одним из ведущихи уступает по частоте проявлений лишьболевому.

Однаиз причин – увеличение головки поджелудочнойжелезы более 3,2 см в диаметре, приводящеек сдавлению прилежащего отдела холедоха,причём степень выраженностигипербилирубинемии будет прямопропорциональна степени увеличенияголовки поджелудочной железы.

Примеханической желтухе, обусловленнойувеличением головки поджелудочнойжелезы при остром панкреатите лечебнаятактика сводится к проведению инфузионнойтерапии с элементами форсированногодиуреза, где на фоне приёма диуретиков,предпочтительно К-сберегающих, происходитпрогрессивное уменьшение отёка головкиподжелудочной железы, подтверждающеесясонографически.

Ещёодной причиной механической желтухипри остром панкреатите нередко выступаетхоледохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийсяпроявлением ЖКБ.

Операциина желчевыводящих путях при остромпанкреатите, осложнённом механическойжелтухой, имеют свои особенности:

  • необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей,
  • которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;
  • независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);
  • при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;
  • необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;
  • во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;
  • необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

67.Методы исследования при хроническом панкреатите

Диагностикаосновываетсяна оценке жалоб больных(болевой синдром,нарушение внешне- и внутрисекреторнойфункций), данных анамнеза и объективногообследования.

Последнее включаетпальпацию зоны поджелудочной железыдля выявления опухолевидного образованияи типичных болевых точек.

Прихроническом панкреатите находятболезненность в зоне Шоффара—Риве(на линии,соединяющей пупок и подмышечнуювпадину справа),на 5 см выше пупка в точкеМейо-Робсона – в левом реберно-позвоночномуглу, в точке Губергрица, соответствующейзоне Шоффара—Риве, но слева, френикус-симптомслева, атрофию подкожно-жирового слояв области проекции поджелудочной железы(симптом Гротта), зону гиперестезии вXIII-IX сегментах слева (симптомКача).Проводитсябиохимическое исследование крови:амилаза,трипсин, липаза. Эти же ферментыопределяются в

моче,дуоденальном содержимом. Обязательныкопрологическое исследование с выявлениемкреатореи (повышенное содержание в каленепереваренных мышечных волокон),стеатореи(наличие в кале неусвоенного жира в видекапелек), амилореи (присутствие в калебольшого количества крахмала).

Вместес тем полученные результаты имеютотносительную ценность, так как онинаблюдаются и при энтеритах, колитах.

Кромецеленаправленного обследованиявыполняются обычные общеклиническиеисследования (развернутый анализ крови,мочевина в крови, уровень аминотрансфераз),а при наличии желтухи — весь комплексисследований для установления еесущности (паренхиматозная илимеханическая:билирубин (общий, связанныйи свободный),ACT, AJ1T, щелочная фосфатазаи др.). Оценивается общесоматическоесостояние больных: центральная ипериферическая гемодинамика (ЭКГ, АД,пульс), дыхательная функция. Определяетсясоответствие массы тела ростубольного.Важную роль в диагностикезаболеваний поджелудочной железы играетрентгенологическое исследование.

Рентгенологическимисимптомамихронического панкреатита являются:1)обызвествление в железе, котороевыявляется у 70-75% больных с далекозашедшим хроническим панкреатитом.Ономожет быть в виде: а) единичных камнейразличной величины, расположенных вотносительно крупных

панкреатическихпротоках; б) множественных кальцификатов,локализующихся как в железе, так и впротоках;в) диффузного обызвествленияжелезы;2) расширение или разворот петлидвенадцатиперстной кишки;3) сдавлениедвенадцатиперстной кишки увеличеннойголовкой поджелудочной железы наподобиестеноза;4) изменения медиального контурадвенадцатиперстной кишки и прежде всегомедиальной ее стенки — бугристость,дефектзаполнения;5) появление над и под большимдуоденальным сосочком симметричныхвдавлений, создающих на внутреннейстенке нисходящей части двенадцатиперстнойкишки картину,напоминающую перевернутуюна 180“ цифру 3(симптом Фростберга);6)выраженная гипермоторная функциядвенадцатиперстной кишки;7) деформацияжелудка и двенадцатиперстной кишки,смещениелуковицы вверх увеличенной поджелудочнойжелезой;8) увеличение расстояния междужелудком и позвоночником(ретрогастральногопространства), обусловленное увеличеннойподжелудочной железой и определяемоепри боковом просвечивании (в норме оноравняется 4—6 см);9) нарушение эвакуации(главным образом замедленное)из желудкаи двенадцатиперстной кишки, дуоденальныйилеус, наличие уровня жидкости вдвенадцатиперстной кишке;10) сосочковыйпризнак — рентгенологическое определениебольшого сосочка двенадцатиперстнойкишки в результате перехода на неговоспалительного отека с поджелудочнойжелезы;11) явления остеопороза костей,развивающегося в связи с недостаточнымвсасыванием кальция из кишечникавследствие диареи и неполноценногопереваривания жира.Более информативнымиявляются данные УЗИ и компьютернойтомографии.При ультрасонографииу больных с обострением хроническогопанкреатита выявляются увеличениеподжелудочной железы, наличие неровныхконтуров и уменьшение эхоструктурыокружающей

поджелудочнуюжелезу клетчатки. Вне обостренияподжелудочная железа имеет нормальные,слегка

увеличенныеили уменьшенные размеры с неровны-тетания.Поэтому с улучшением состояния больногои прекращением приступов суточноеколичество жира снова повышается до70—80 г в день.

Источник: //studfile.net/preview/5362682/page:49/

Механическая желтуха

Механическая желтуха при панкреатите

Механическая желтуха — желтушный синдром, связанный с нарушением выделения конъюгированного билирубина в просвет кишечника.

Проявляется иктеричностью кожи, слизистых, склер, болезненностью в правой подреберной области и эпигастрии, диспепсическими явлениями, ахоличным калом и бурой мочой, холемическим кожным зудом. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, РХПГ.

Для лечения применяется комплексная медикаментозная терапия, хирургические методы временного и постоянного восстановления тока желчи (литотрипсия, стентирование, дренирование, стомирование и др.).

Синдром механической (подпеченочной, обтурационной, компрессионной, застойной) желтухи — вторичное патологическое состояние, осложняющее течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов расстройство связано с наличием желчнокаменной болезни, у 67% — с онкопатологией, у 3% — с другими причинами.

До 30 лет желтушный синдром обычно вызывается холецистолитиазом, с 30 до 40 лет соотношение случаев неопухолевой и опухолевой механической желтухи составляет 1:1, после 40 лет преобладают онкологические этиологические факторы. До 82% составляют женщины, у которых холестаз возникает преимущественно на фоне ЖКБ.

У мужчин чаще выявляется опухолевая обтурация (до 54% случаев).

Механическая желтуха

Подпеченочный холестаз — полиэтиологическое синдромальное состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени.

У большинства пациентов застой желчи обусловлен механической обтурацией, реже непроходимость желчевыводящих путей имеет динамическое (функциональное происхождение).

Специалисты в сфере гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии выделяют следующие группы причин подпеченочной желтухи:

  • Аномалии развития. Нормальная экскреция желчи становится невозможной при врожденной атрезии желчевыводящих путей. Препятствиями для желчевыделения могут служить кисты общего желчного протока, дуоденальные дивертикулы, расположенные вблизи фатерова соска. Отток желчи существенно замедляется при гипоплазии желчных ходов.
  • Невоспалительная патология желчных путей. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, осложнившем ЖКБ. Нарушение проходимости желчных путей наблюдается при обтурации большого дуоденального сосочка вколоченными камнями, его стенозе, рубцовых стриктурах желчных протоков, сдавливании холедоха кистой головки поджелудочной железы.
  • Воспалительные процессы. К значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи приводят холангит, острый холецистит, осложнившийся спаечным перипроцессом, панкреатит, острый папиллит. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется вследствие отека стенки протоков, паренхимы органов, механического сдавления спайками.
  • Объемные образования. При раке головки панкреатической железы, фатерова сосочка, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных ходов создаются условия для стойкой механической обтурации желчных путей. Аналогичная ситуация возникает при расположении в воротах печени лимфом, метастатически пораженных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов причиной подпеченочной желтухи становятся паразитарные заболевания – желчные ходы могут сдавливаться извне эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обтурации. Крайне редко холестаз развивается из-за сдавления большого дуоденального соска при отеке поджелудочной железы или его закупорке слизистой пробкой, желчной «замазкой».

Пусковым моментом развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных ходов, их сужением, обтурацией изнутри или сдавливанием извне.

При холестазе наблюдается обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных ходов, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами.

В результате в крови повышается содержание прямого билирубина, холестерина, возникает холемия, кожа и слизистые приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.

За счет выделения водорастворимого конъюгированного билирубина почками моча приобретает характерную темную окраску («цвет пива»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной желчной гипертензией. При достижении уровня 270 мм вод. ст.

желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное поражение гепатоцитов сопровождается нарушением захвата и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к увеличению его уровня в плазме.

Поскольку при полной механической обтурации желчь не поступает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче не определяется уробилин. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.

Основными признаками заболевания являются интенсивное желтое окрашивание кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. У большинства больных развивается сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия.

При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.

Угнетение дезинтоксикационной функции печени при желтухе приводит к накоплению в крови аммиака, ацетальдегидов, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, происходят дистрофические изменения в органах, в тяжелых случаях возникает ДВС-синдром.

Самое опасное осложнение механической желтухи — формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Вследствие проникновения токсинов в головной мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется ухудшением когнитивных функций, нарушениями сознания, дискоординацией движений.

Избыточное накопление желчных кислот также может приводить к изменению свойств сурфактанта и нарушениям газообмена в легких.

Постановка диагноза механической желтухи не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокировке выведения желчи. План обследования включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз) повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина, липопротеинов.
  • УЗИ печени и желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить структурные изменения печеночной паренхимы (повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник.
  • МСКТ органов брюшной полости. При помощи послойного исследования тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи.

В клиническом анализе крови зачастую обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм/час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина.

Дополнительно проводят исследование крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого повышается при наличии злокачественного новообразования.

В лабораторном анализе мочи при механической закупорке желчевыводящих путей отсутствует уробилин. При затруднениях в постановке диагноза производят лапароскопию.

Дифференциальную диагностику осуществляют с печеночной и гемолитической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдромом Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожи при длительном приеме акрихина. Помимо наблюдения гастроэнтеролога или гепатолога больному рекомендован осмотр абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.

На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая ликвидировать застой желчи, купировать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента.

Схема медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты.

В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

Для профилактики острых гастроинтестинальных язв назначают блокаторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические подходы:

  • Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска, назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих ходов позволяет выполнить декомпрессию при невозможности проведения манипуляции через эндоскоп.
  • Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.

После стабилизации состояния пациента для окончательного устранения предпосылок механической обтурации путей желчевыделения на втором этапе лечения патологии, осложнившейся подпеченочной желтухой, применяют хирургические методы.

При обструкции камнем общего протока производят холедохолитотомию — радикальное вмешательство, позволяющее восстановить желчевыделение. Извлечению камня может предшествовать холецистэктомия, проведенная наиболее подходящим для конкретного больного способом (лапароскопическая, открытая, SILS-операция, вмешательство из мини-доступа).

При локальной злокачественной неоплазии показана холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией.

Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) используют при опухолевых процессах и грубой рубцовой деформации желчных протоков. Объем оперативного лечения при обструктивной гепатобилиарной, гастроинтестинальной и других видах хирургической патологии выбирают с учетом соответствующих медицинских протоколов.

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основного заболевания и наличия интеркуррентных патологий. При своевременном лечении смертность не превышает 5%, прогноз относительно благоприятный.

При вынужденном проведении оперативного вмешательства на высоте механической желтухи уровень летальности достигает 10-30%. Меры специфической профилактики не разработаны.

Для предупреждения развития желтухи необходимо осуществлять раннюю диагностику и адекватную терапию состояний, которые могут вызывать механическую закупорку холедоха, фатерова соска, выполнять плановую санацию при наличии в полости желчного пузыря мелких конкрементов.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/mechanical-jaundice

WikiMedExpert.Ru
Добавить комментарий