Д димер при тэла значения

Д-димер: диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий

Д димер при тэла значения

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это  одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ.

В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на  100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3).

Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам – 500 случаев на 100000 населения, а к  75-84 годам – 1564 случаев на 100000 человек.

Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности  сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).

Вопрос диагностики  ТЭЛА актуален из-за  тяжести заболевания и  высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени  на диагностику.
Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа – 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).

Диагноз ТГВ и ТЭЛА устанавливается не только на основании клинических признаков, но и на основании объективных  данных, полученных с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является КТ ангиография легочных сосудов с контрастированием.  При диагностике ТГВ – ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование .

Использование визуализационных методов имеет ряд существенных   ограничений. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также сниженная доступность в неотложных ситуациях,   потенциальный вред для здоровья пациентов, при использовании ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии .

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7).

Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза.

В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).

      Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9).

Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10). Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации – и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).

Рис.1 Образование и распад фибрина (10).

      Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты – Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры (3).

      Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).

Д-димер – чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.  

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9).

Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut-off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.

Другие причины для увеличения Д-димера:

  • фибринолитическая терапия в предшествующие 7 дней,
  • травма или хирургия (в течение 4 недель после),
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС),
  • инфаркт миокарда,
  • атеросклероз,
  • сепсис,
  • тяжелые инфекции,
  • цирроз печени,
  • злокачественные опухоли,
  • беременность
  • пожилой возраст (старше 60 лет) (7).

Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен  или ТЭЛА.  Основное диагностическое значение Д-димера – исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).

     Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).

Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов.

Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер – это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической   оценки вероятности развития ВТЭ.

По мнению  экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов.

  При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или   Женевский алгоритм (5, 7), Таблицы 1 и 2.

Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм – только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).

Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).

Клинический признакБаллы
Активный рак (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)+1
Плегия/парез, недавнее наложение гипса на нижние конечности+1
Постельный режим > 3 суток или крупная операция в предыдущие 12 недель+1
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен+1
Отек всей ноги+1
Разница в отеке икр >3 см по сравнению с асимптоматической конечностью (измеренная на 10 см ниже большеберцовой бугристости)+1
Отек с ямкой на больной ноге+1
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)+1
ТГВ в анамнезе+1
Другой диагноз как минимум столь же вероятен-2
Клиническая вероятность (3 уровня)
Низкая (~3%)2
Клиническая вероятность (2 уровня)
ТГВ маловероятен≤1
ТГВ вероятен≥2

Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА (5).

Пересмотренный женевский алгоритм [                           Шкала Уэллса
ПоказателиБаллы   ПоказателиБаллы
Факторы рискаВозраст старше 65 летТГВ или ТЭЛА в анамнезеОперация или перелом в течение 1 мес.Злокачественная опухоль+1+3+2+2Факторы рискаТГВ или ТЭЛА в анамнезеОперация или иммобилизацияРак+15+15+1
СимптомыБоль в одной нижней конечностиКровохарканье+3+2СимптомыКровохарканье+1
Физические данныеЧастота сердечных сокращений75-94 в минуту≥95 в минутуБоль в ноге при пальпации или односторонний отек+3+5+4Физические данныеЧастота сердечных сокращений>100 в минутуПризнаки ТГВ+15+3
Клиническая оценкаАльтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА+3
Клиническая вероятностьНизкаяСредняяВысокаяСумма0-34-10≥11Клиническая вероятность (3 уровня)Низкая    Средняя    Высокая                                                    Сумма0-12-6≥7
Клиническая вероятность (2 уровня)ТЭЛА маловероятна                               0-4ТЭЛА вероятна                                        >4

Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ

Источник: //volynka.ru/Articles/Text/2303

Диагностика ТЭЛА. D-димер

Д димер при тэла значения

ТЭЛА характеризуется неспецифичными симптомами и признаками и поэтому включена в дифференциальную диагностику многих пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи.
Важно отобрать для дальнейшего обследования только тех пациентов, у которых есть основания подозревать ТЭЛА.

Детальное знакомство с анамнезом, тщательное физическое обследование и традиционные исследования, которые должны включать рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ и общий анализ крови, помогут исключить ТЭЛА у больных с альтернативными диагнозами (инфекции, ишемическая болезнь сердца или пекталгия — боль в грудной стенке).

Классические ЭКГ-признаки (гипертрофия правого желудочка и признаки его перегрузки) или рентгенологическую картину периферического клиновидного инфаркта легкого или зон гипоперфузии встречают редко.
Представлены признаки и симптомы у пациентов с доказанной ТЭЛА в исследовании PIOPED.

У части пациентов нельзя установить четкий альтернативный диагноз, поэтому диагноз ТЭЛА становится наиболее вероятным. С этого момента следует обследовать пациента в соответствии с клиническим алгоритмом диагностики ТЭЛА.

Клиническая вероятность ТЭЛА

Следующим шагом будет оценка вероятности развития у пациента ТЭЛА на основании клинических данных. • Прогностическое значение положительного и отрицательного результата методов зависит от распространенности исследуемого состояния в популяции.

• Прогностическое значение отрицательного результата теста увеличивается, когда распространенность заболевания низкая, и уменьшается, когда она высокая (т.е. можно в большей степени доверять отрицательному результату теста, если диагноз был маловероятен!). В отношении прогностического значения положительного результата ситуация обратная.

• Цель оценки клинической вероятности — помочь врачу в решении вопроса о вероятности ТЭЛА в группе пациентов с такими же клиническими признаками, как и обследуемый пациент. • Клиническая вероятность определит, какие методы выполнять в следующую очередь и, что важно, как можно интерпретировать полученные результаты.

• Несколько оценочных шкал различной объективности были разработаны для оценки клинической вероятности. Шкала Британского торакального общества (BTS) хуже всего валидизи-рована, однако обладает преимуществом — она проста и ее легко запомнить.

D-димер при ТЭЛА

Тест на D-димер полезен для исключения ТЭЛА.
Тесты обладают высокой чувствительностью (низкая частота ложноотрицательных результатов, особенно при низкой клинической вероятности), но низкой специфичностью (высокая частота ложноположи-тельных значений). Это может повлечь множество ненужных исследований при неправильной трактовке результата теста.

Тесты с высокой чувствительностью (>95%) обладают очень высоким прогностическим значением отрицательного результата (мало ложноотрицательных результатов) у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью. У этой категории пациентов можно использовать большинство, но не все, быстрых иммунофер-ментных тест-систем.

Тесты с меньшей чувствительностью можно использовать только у пациентов с низкой клинической вероятностью, поскольку они обладают недопустимо низким прогностическим значением отрицательного результата (слишком много ложноотрицательных значений) у других пациентов. Широко используемые тест-системы SimpliRED попадают в эту категорию.

D-димер недостаточно чувствителен, чтобы использовать его у пациентов с высокой клинической вероятностью.
Широкий спектр состояний ассоциирован с увеличением уровня D-димера.

Уровень D-димера увеличивается с возрастом, и это следует принимать во внимание при работе с пограничными результатами у пожилых пациентов.
При надлежащем использовании отрицательный D-димер может достоверно исключить диагноз ТЭЛА примерно у 30% пациентов.

Уровень D-димера может увеличиваться: • при венозной тромбоэмболии, гематоме и воспалении; • в пожилом возрасте; • при инфекции и опухолевом процессе; • в послеоперационном периоде; • при беременности;

• при заболеваниях печени и периферических сосудов.

Если диагноз ТЭЛА не может быть исключен с помощью D-димера или клиническая вероятность высока, для подтверждения диагноза следует перейти к визуализирующим методам.

Методы визуализации ТЭЛА

Мультиспиральная КТ в режиме ангиографии легочной артерии (КТ-ангиография) — метод выбора для диагностики ТЭЛА.

В исследовании PIOPED 2 было показано, что чувствительность КТ-ангиографии составляет только 85% (96%, когда исследование подтверждало клиническую вероятность, т.е. положительные результаты у пациента с высокой клинической вероятностью ТЭЛА).

В ходе крупных исследований исходов ТЭЛА демонстрируют, что менее 2% пациентов с отрицательным результатом КТ-ангиографии легочных сосудов страдают от повторных эпизодов венозной тромбоэмболии при отсутствии лечения. Это позволило бы предположить, что любая пропущенная ТЭЛА клинически не значима.

При нечастом отрицательном результате КТ-ангиографии у пациента с высокой клинической вероятностью ТЭЛА может понадобиться дальнейшее обследование.

Если диагноз вызывает сомнения, в некоторых случаях оправдано исследование вен нижних конечностей, поскольку большинство эмболов происходит оттуда. Тромбы можно обнаружить только у 35-45% пациентов с установленной ТЭЛА, используя допплеровское исследование или КТ-венографию.

Если тромбы удается визуализировать, рационально предположить, что пациент перенес ТЭЛА и ему необходимо лечение. Если результат отрицательный, это может свидетельствовать о том, что тромб отделился полностью и поступил в легкие, и риск повторной венозной тромбоэмболии у пациента небольшой (менее 5%).

Дальнейшие исследования вряд ли могут оказаться полезны.

В одном крупном исследовании было показано, что не существует каких-либо других методов, обладающих преимуществами перед рутинным ультразвуковым исследованием нижних конечностей и КТ-ангио-пульмонографии.

Стоит отметить, что в PIOPED 2 была также продемонстрирована существенная доля ложноположительных результатов у пациентов с низкой клинической вероятностью. В этом случае диагноз следует пересмотреть, особенно при изолированной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких полезна, если показывает норму или «высокую вероятность ТЭЛА». В первом случае думают об альтернативном диагнозе, в последнем — проводят лечение. К сожалению, такие результаты возможны в 30% случаев, а в остальных 70% ТЭЛА не может быть подтверждена или исключена, и необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Эхокардиография позволяет обнаружить перегрузку правых отделов сердца и увеличение давления в легочной артерии в случае тромбоэмболии крупных ветвей. Однако для подтверждения диагноза необходимы дополнительные объективные методы.

– Возврат в раздел “медицинская физиология”

Оглавление темы “Осложнения муковисцидоза”:

Источник: //dommedika.com/phisiology/diagnostika_tela.html

WikiMedExpert.Ru
Добавить комментарий